چه کسی سقوط می کند؟ هزینه‌های سلامت و فرودستان

اسد کریمی

برای گذر از حقوقِ بورژواییِ بشر، گویی 150 سال زمان لازم بود تا در فردای جنگ جهانی دوم و آغاز جنگ سرد، حقوق بشر به شکل کنونی خود مصرح و مصوب شود؛ حقوقی که نه تنها بر بنیان‌های حقوق سیاسی قرار دارد، که حقوق اجتماعی را نیز در بر گرفته است؛ برای نمونه، ماده 25 اعلامیه جهانی حقوق بشر تصریح می‌کند که «هر انسانی سزاوار یک زندگی با استانداردهای قابل قبول برای تأمین سلامتی و رفاه خود و خانواده اش، از جمله تأمین خوراک، پوشاک، مسکن، مراقبت‌های پزشکی و خدمات اجتماعی ضروری است.»

دولت‌های اروپای غربی و آمریکای شمالی، چه کارگری و چه محافظه کار، با استفاده از رشد اقتصادی مداوم بعد از جنگ به تأمین چنین حقوقی همت گماشتند و استانداردهای زندگی را به بالاترین سطوح خود رساندند.

تا سال 1973 و به بن بست خوردن اقتصاد «کینزی»، گویی نسخه رهایی سرمایه‌داری در جیب سیاستمداران کینزی بود و کارگران و فرودستان از آن برخوردار می‌شدند. اما پس از بحران رکود تورمی در غرب و آمدن نسخه‌های نئولیبرال به میدان، اولین چیزهایی که پس گرفته شد، حقوق اجتماعی فرودستان جامعه بود.

در بهداشت و درمان، ابتدا کلینیک‌های خصوصی در کنار بیمارستان‌های عمومی روییدند و درمان‌های لوکس (چون جراحی‌های زیبایی، ایمپلنت و ارتدنسی) از قید پشتیانی بیمه‌ها و دولت آزاد شدند تا سرمایه و پژوهش‌های نوین و فناوری مدرن به این سمت و سو برود. در نتیجه، در دهه 80 در حالی که بیماری‌های مزمن مرتبط با سبک زندگی چون بیماری‌های قلب و عروق و سرطان در حال گسترش بود، پشتیبانی دولت‌ها به حداقل خود رسید و بسیاری به خاطرهزینه‌های ناشی از بیماری و بی‌کاری وارد وادی فقر شدند.  

اما در ایران، پس از انقلاب بهمن 1357و به قدرت رسیدن روحانیون و هواداران آن‌ها، با توجه به تأخیر زمانی نسبت به غرب و ضرورت‌های اجتماعی مبارزه با رژیم پهلوی، قانون اساسی ایران در زمینه حقوق اجتماعی بسیار شبیه به اعلامیه حقوق بشر بود با این تفاوت که در زمینه حقوق سیاسی، بسیار محافظه کارانه نگاشته شده بود.

 در اصل 29 قانون اساسی آمده است: «برخورداري از تامين اجتماعي از نظر بازنشستگي، بي‌كاري، پيري، از كارافتادگي، بي‌سرپرستي، در راه ماندگي، حوادث و سوانح و نياز به خدمات بهداشتي و درماني و مراقبت‌هاي پزشكي به صورت بيمه و غيره، حقي است همگاني. دولت مكلف است طبق قوانين، از محل درآمدهاي عمومي و درآمدهاي حاصل از مشاركت مردم، خدمات و حمايت‌هاي مالي فوق را براي يك يك افراد كشور تامين كند.»

رقابت با نیروهای چپ‌گرای سکولار و جذب کارگران و فرودستان به برنامه‌های اجتماعی جمهوری اسلامی، در آن سال‌ها در پیشانی دولت جدید قرار داشت و «پوپولیسم» خمینی مانع این می‌شد که راست‌گرایان بازاریِ متحدِ خمینی بتوانند در تصویب چنین قوانینی مانع تراشی کنند.

بسیج اقتصادی و اجتماعی در زمان جنگ و لزوم ساکت نگه داشتن فرودستان، نه تنها کوپنی کردن اقتصاد را ضروری می‌کرد که در زمینه بهداشت و درمان نیز بیمارستان‌های دولتی و آموزشی را با تحت فشار قرار دادن کادر درمانی، با حداقل هزینه‌ها در اختیار اقشار پایین جامعه می‌گذاشت. شاید به همین سبب پزشکان متخصص یکی از گروه‌های اجتماعی بودند که بیش‌ترین مهاجرت را به غرب داشتند.

با پایان جنگ هشت ساله، به قدرت رسیدن راست گرایان و برتری اندیشه خصوصی‌سازی، اختصاصی سازی بهداشت و درمان نیز یکی از اولویت‌های این برنامه قرار گرفت و خودگردانی بیمارستان‌ها به روسای آن‌ها ابلاغ شد.

 در حالی که اتحاد پوپولیستی دوران خمینی می‌شکست و فرودستان هرچه بیش‌تر به بازار آزاد رانده می‌شدند، بهداشت و درمان نیز به عنوان یکی از پایه‌های پشتیبانی اجتماعی از آن‌ها دریغ می‌شد. در طرح خودگردانی بیمارستان‌ها، در ابتدا هزینه‌های دارو برعهده بیماران قرار گرفت و سپس لوازم بیمارستانی پایه، از سرنگ‌های خاص، شنت، لوازم ارتوپدی گرفته تا استنت‌های عروقی و داروهای شیمی درمانی از بیماران خواسته شد. بسیاری از امور پرستاری بیماران نیز برگرده همراهان بیمار قرار می‌گرفت تا آن‌جا که بیماران بستری در بیمارستان‌های دولتی، افزون بر تلخی بیماری و سختی معیشت، نبود حمایت کافی درمانی-مراقبتی را نیز تجربه می‌کردند.

با رونق گرفتن بیمارستان‌های خصوصی، خروج پزشکان با تجربه از بیمارستان‌های دولتی سرعت گرفت و دیگر پزشکانی نیز که مجبور بودند به خاطر تعهدات شغلی در بیمارستان‌های دولتی به درمان بیماران بپردازند، سه راه بیش‌تر نداشتند: یا به وجدان خود تکیه کنند و شاهد پایین رفتن استانداردهای زندگی خود شوند یا از کیفیت درمانی در بیمارستان‌های دولتی کم کنند و وقت و انرژی را برای مطب بگذارند و یا به گرفتن فرانشیزغیرقانونی از بیماران بپردازند. در هر سه این انتخاب، کسانی که متضرر می‌شدند فرودستان و کارگران بودند که ناگزیر بودند برای احیای نیروی کاربه این مراکز مراجعه کنند. این درحالی بود که آن‌ها به علت ناکافی بودن مراقبت‌های پزشکی و بازپروری در این مراکز، در کنار لزوم تهیه مواد و وسایل پزشکی، کارهای موقت خود را نیز از دست می‌دادند و به زیرخط فقر سقوط می‌کردند.

سقوط فرودستان به زیرخط فقر نه تنها به چشم منتقدان آمد بلکه حتی در سخنان وزیر بهداشت دولت محمود احمدی نژاد نیز بیان شد. با حذف یارانه‌ها، مشکلات بهداشتی- درمانی فرودستان و زحمت‌کشان جامعه به فاجعه نزدیک شد. با حذف یارانه حامل‌های انرژی، بیمارستان‌ها به عنوان نهادهایِ انرژی بر، با کسری بودجه قابل توجهی روبه رو شدند و حداقل خدمات پیشین را نیز به سختی تأمین می‌کردند.

هم‌زمان، با گران شدن لبنیات و سبزیجات، الگوهای تغذیه‌ای فرودستان جامعه هم تغییر کرد و به سمت غذاهای بدون ‌ارزش تغذیه‌ای رفت که حجم بالایی دارند و از کالری‌زایی فراوانی برخوردارند اما نمی‌توانند ریزمغذی‌های مورد نیاز افراد را تأمین کنند که در میان مدت، مشکلات بسیاری برای مصرف کنندگان به وجود می‌آورند. این مشکل به آن جا رسید که وزیر پیشین بهداشت هراز گاه از مردم می‌خواست که نوشیدن شیر و مصرف سبزیجات را فراموش نکنند.

حال، با به وزارت رسیدن «حسن قاضی زاده هاشمی» (در دولت حسن روحانی)، یکی از بزرگ سرمایه‌داران پزشکی ایران و سهام‌دارعمده چندین کلینیک خصوصی چشم پزشکی، تداوم تحریم‌ها، تورم بالای 40 درصد، فرسوده و انرژی بر بودن ساختمان‌های بیمارستان‌ها می‌توان انتظار داشت که مشکلات فرودستان جامعه در زمینه بهداشت و درمان هم‌چنان پایداربماند و سقوط آن‌ها به سوی فاجعه تداوم داشته باشد. به ویژه آن که تنها طرح مثبتی که ممکن بود به فرودستان جامعه یاری برساند، یعنی طرح «پزشک خانواده» با وجود نئولیبرال‌هایی مانند وزیر جدید بهداشت و مشاورانی چون «اکبر ترکان»، البته به طرحی ابتر بدل خواهد شد. سخنان اکبر ترکان نشان‌گرنگاه بنگاه مدارانه حاکم بر وزارت بهداشت است. او می گوید:« افرادی که در بیمارستان‌های دولتی هستند کار نمی‌کنند تنها در یک شیفت در مراکز دولتی می‌مانند و بقیه وقت خود را در مراکز خصوصی می ‌گذارند و آن‌جا کار می‌کنند.»

اواضافه می‌کند که مالکیت دولتی می‌تواند مدیریت خصوصی داشته باشد تا این مراکز کار کنند و بهره‌ور شوند. به گفته او، «در حال حاضر دفترچه‌های تامین اجتماعی بی ارزش شده‌اند وباید برای سامان‌دهی این حوزه، افرادی را بر سر کار آوریم تا بازدهی داشته و واقعاً کار کنند.»

با چنین تفکری، البته جای تعجب نخواهد بود که کالایی شدن درمان و بی‌نواسازی فرودستان هم‌چنان تداوم یابد.