خطای پزشکی چیست؟

از صفحه فیس‌بوک رضا خواجه‌نوری

درگذشت هر شخصیت برجسته علمی/هنری غم‌انگیز است. مرگ عباس کیارستمی هم از این قاعده مستثنی نیست بخصوص آنکه بر خلاف بسیاری از هم‌دوره‌هایش همچنان مولد بود و کیفیت آثارش حفظ شده بود. اما اتفاقی که در حاشیه این مرگ بسیار پررنگ شده مساله پزشکی و خطاهای رخ داده شده است. شبکه‌های اجتماعی فرصتی ایجاد کرده که هر فرد با داشتن هر میزان از اطلاعات و گاهی حتی صرفا بر اساس شنیده‌ها و شایعات نظرات کارشناسانه منتشر کند که این امر سبب می‌شود تا نظرات کارشناسانه در انبوه این نظرات گم شود و اساسا مورد توجه قرار نگیرد. بخصوص آنکه عموما کاربران تکلیف خودشان را با موضوع از همان لحظات ابتدایی مشخص می‌کنند و دیگر در بند توضیحات و روشنگری‌ها نیستند. آن چیزی که جو غالب را می‌سازد همان بازخوردهای سنگین اولیه است که اصلاح وضعیت و برگرداندن فضا به سمت منطق و دوری از هیجانات کاذب را عموما غیرممکن می‌نماید. 
اما خطای پزشکی چیست؟ خطای پزشکی شامل موارد زیر می‌شود: اقدام ناخواسته یا هر اقدامی که به هدف مورد نظرش نرسد، شکست برنامه درمان مورد نظر و نرسیدن به هدف از پیش تعیین شده، استفاده از برنامه اشتباه برای رسیدن به هدف مورد نظر درمانی و یا انحراف از پروسه مراقبتی چه باعث آسیب به بیمار شود و چه نشود. این خطاها هم در سطح فردی و هم در سطح سیستم درمانی ممکن است بروز کند. با توجه به تعریف متوجه خواهید شد که احتمال خطای پزشکی چقدر می‌تواند بالا باشد. بر اساس همین تعریف که از مقاله‌ی به چاپ رسیده در مجله معتبر BMJ در ماه می امسال برداشته شده تخمین زده می‌شود که سومین عامل مرگ و میر در کشور آمریکا خطاهای پزشکی است. به عبارت دیگر در کشوری که سرآمد امکانات و نظام سیستماتیک درمانی و رعایت دقیق استانداردهای پروتوکلی است میزان اشتباهات سر به فلک می‌زند؛ پس در وهله اول باید پذیرفت که سیستم درمانی ما نیز با همه پتانسیل‌ها مصون از اشتباه و خطا نیست. 
در وهله بعد به این موضوع باید دقت کنید که خطای پزشکی الزاما معادل با بی‌مبالاتی و سهل‌انگاری نیست. به عبارت دیگر قصور در سیستم پزشکی که منجر به توبیخ و جریمه فرد خاطی می‌شود خطای پزشکی است اما هر خطایی قصور محسوب نمی‌شود. از سوی دیگر برخی اتفاقات در طول پروسه درمان ناشی از وضعیت و شرایط بیمار، مشکلات ذاتی خود بیماری، داروهای مصرفی و نوع عمل (Procedure) انجام شده است. برای مثال اگر فرد مسنی با بیماری قلبی کاندید عمل جراحی پرخطری باشد پزشک معالج موظف است که از همکاران متخصص قلب قبل از عمل درخواست مشاوره کند. حال اگر پزشک معالج توصیه‌های مربوطه را رعایت کند و بیمار حین یا بعد از عمل دچار سکته قلبی بشود دیگر خطا یا قصوری اتفاق نیفتاده است. اما اگر بدون انجام مراحل پیش درمانی و بدون رعایت نظامات جراح اقدام به انجام عمل جراحی کند و فرد دچار عارضه سکته قلبی بشود طبیعتا قصور اتفاق افتاده و از لحاظ قانونی مورد اشکال خواهد بود. 
حال به چه خاطر میزان خطاهای پزشکی علیرغم همه تلاش‌ها و پیشرفت تکنولوژی بالا است؟ جواب ساده است: فاکتورهای دخیل در پروسه درمان متعدد و دارای نقص‌های بسیارند. می‌شود این عوامل را در به دو دسته کلی خطای فردی و خطای سسیستمی تقسیم‌بندی کرد. 
در سطح فردی پزشک و سایر افراد کادر درمان به خاطر انسان بودن بری از خطا و اشتباه نیستند. همانطور که یک راننده ماهر فرمول وان با یک برآورد اشتباه در لحظه و تصمیم‌گیری نادرست دچار عارضه و مرگ می‌شود پزشک نیز با همین مکانیسم دچار خطاهای گاها مرگبار می‌شود. حال توجه کنید که کار درمان حاصل یک اقدام جمعی است. برای مثال اگر برای هر فرد یک میزان خطای ثابت در نظر بگیریم احتمال بروز خطا در زمان دخیل بودن ده نفر به رقم قابل توجهی خواهد رسید. از سوی دیگر مطالعات متعددی وجود دارد که نشان می‌دهند خطاهای انسانی در زمان خستگی و ساعات کاری نامتعارف به چه میزان افزایش می‌یابد. ساعات کاری طولانی، اعمال جراحی متوالی و چندساعته،‌ کم‌خوابی مزمن، مود پایین و بی‌شمار علل دیگر همگی شانس خطای فردی را در زمان انجام کار نیازمند دقت بالا می‌برد (cognitive errors). از سوی دیگر فاکتورهای دیگری از جمله میزان آموزش فرد، تجربه کاری، تفاوت‌های فردی از لحاظ مهارت‌های دستی و ذهنی دخیلند که سبب می‌شود در یک وضعیت مشابه اقدامات صورت گرفته متفاوت و نتیجه نهایی متفاوت باشد. طبیعتا انتظار اینکه همه افراد شاغل در یک صنف از بالاترین حد توانایی برخوردار باشند تصوری غیرعاقلانه و احساسی است. 
حال تکنولوژزی برای کاهش این خطاهای فردی وارد عمل می‌شود. شاید در حدود سی و پنج سال قبل میزان اکسیژن خون تنها از روی رنگ ناخن و لب بیماران در طول عمل ارزیابی می‌شد که خطرات بسیار بالایی به همراه داشت اما امروزه با در دست بودن دستگاه پالس‌اکسی‌متری در اقصی نقاط جهان میزان اکسیژن خون در هر لحظه به صورت عددی روی صفحه مانیتور نمایش داده می‌شود. اما تکنولوژی هم عاری از نقص و اشتباه نیست. هر دستگاهی برای تشخیص عارضه حساسیت خودش را دارد. برای مثال اگر 100 نفر را در نظر بگیریم که سرطان پستان داشته باشند ماموگرافی به تنهایی قادر به تشخیص 68 نفر از این افراد خواهد بود. به عبارت دیگر ممکن است تکنولوژی خود سبب تاخیر در درمان و اطمینان کاذب شود. اختلال کارکرد دستگاه‌ها و نقایص‌شان خود عامل دیگری در بروز خطاهای پزشکی است. کافی است نخ بخیه‌ای که قرار است دو قسمت روده را بهم متصل کند کیفیت لازم را نداشته باشد. باز شدن روده همان و بروز عفونت‌های وحشتناک همان. به عبارتی پزشک ممکن است نظامات مورد نظر را انجام داده باشد اما یک اختلال سیستمی در ابزار و وسایل باعث بروز مشکلاتی می‌شود که نهایتا به پای کادر درمان نوشته می‌شود. حال تنها تصور کنید که میزان ابزار و تجهیزات به کار رفته در یک عمل ساده چه میزان است. برای خود من بارها پیش آمده که از دارویی که به طور روتین در بیهوشی بیماران استفاده می‌کنیم واکنش‌هایی مشاهده کردم که قابل انتظار نبوده است و نهایتا مجبور به عودت داروها به داروخانه بیمارستان و تعویض آنها با داروی کارخانه دیگر شده‌ایم. طبیعی است این موارد تا قبل از بروز و رخداد از قبل قابل پیش‌بینی نیستند. 
و اما شاید از همه مهم‌تر در نظر گرفتن این قضیه است که در نهایت پزشکی سر و کار با انسان دارد و انسان ماشین نیست. به عبارت بهتر اگر شما صد خودروی بنز یک مدل را ببینید همه موتور یکسانی دارند. اجزا همه در یک سایز و در یک مکان از پیش تعیین شده قرار دارند. اما هر انسان ارگانیسمی منحصر بفرد است. پاسخ بدنش به داروها متفاوت است. رگ‌های بدنش خاصیت ذاتی متفاوتی دارد. میزان اسید معده‌ش به اندازه خاص خودش ترشح می‌شود و .... که خیلی از این موارد قابل پیش‌بینی و اندازه‌گیری از قبل نیست. بارها شده در اتاق عمل قلب برای مریضی که قرار بوده چهار رگش را پیوند بزنیم بالاجبار به دو رگ بسنده کردیم چون کیفیت رگ‌های بیمار برای پیوند زدن مناسب نبوده. یا بارها یک خصوصیت ساده مثل خوشرگ یا بدرگ بودن مریض ممکن است باعث این شود که در سر صحنه حادثه جان سالم بدر ببرد یا دچار عارضه و مرگ شود. اما افراد به اشتباه دچار این خلط مبحث می‌شوند که خودشان و عمل خودشان را با فرد دیگری که تجربه راحتی داشته مقایسه می‌کنند. از خود مرحوم کیارستمی نقل شد که گفته است دوست من همین عمل را انجام داده سه روز بعدش در سینما فیلم می‌دید. این متاسفانه اشتباه بزرگی است که اغلب مورد توجه قرار نمی‌گیرد. حتی بیماران ممکن ایت علائم بیماری را به صورت یکسان نشان ندهند. تظاهرات بیماری در افراد مختلف متفاوت است جمله معروفی در دانشکده‌های پزشکی مصطلح است که می‌گوید بیمار که کتاب نخوانده است. یعنی علائم بیماری الزاما با آن چیزی که در کتاب لیست شده می‌تواند متفاوت باشد و این هنر پزشک است که بتواند نهایتا بیماری را تشخیص دهد.
برای پرهیز از اطاله بیشتر کلام باید بگویم این لیست بالا فاکتورهای متعدد دیگری را شامل می‌شود: ظهور روش‌های جدید تشخیصی و درمانی، مشکلات آموزش و نواقص برنامه‌های آموزش پزشکی، مسايل اقتصاد درمان که سبب شده تا حداقل اقدامات تشخیصی و آزمایشگاهی برای بیماران درخواست شود، بالا رفتن سن و امید به زندگی که خود باعث چالش‌های متعددی می‌شود، عدم ارتباط مناسب بین بیمار و کادر درمان، سیستم ثبت نامناسب اطلاعات درمانی بیماران و یکپارچه نبودن این سیستم اطلاعاتی و .... بعد از همه این موارد باید به نقش خود بیمار هم اشاره‌ای کرد. عدم انجام دستورات درمانی و بی‌دقتی در دادن شرح حال و ندادن اطلاعات کافی به کادر درمان همه و همه باعث بروز مشکلاتی می‌شود که نهایتا آمار خطاهای پزشکی در دنیا را به این حد بالا می‌برد.
امیدوارم که پرونده پزشکی عباس کیارستمی هم مورد مداقه بیشتر قرار بگیرد. در حال حاضر به خاطر اظهار نظرهای متعدد و بعضا ضد هم امکان ننتیجه‌گیری دقیق وجود ندارد. اما نکاتی باید مد نظر باشد از جمله اینکه انجام عمل جراحی برای جلوگیری از پیشرفت پولیپ به سمت سرطانی شدن اقدام اشتباهی نیست. گاهی در نمونه گرفته شده تغییرات سلولی به شکلی است که است که احتمال بدخیمی را مطرح می‌کند فلذا ممکن است نیاز باشد با جراحی روده را خارج کرد و تنها برداشتن پولیپ‌ها اندیکاسیون نداشته باشد. و البته باید بررسی شود که آیا عامل خونریزی اولیه که باعث بروز زنجیره اتفاقات بعدی شده به خاطر مصرف داروهای ضدانعقادی بوده که از قبل مصرف می‌شده و علیرغم قطع دارو قبل از عمل همچنان آثارش در بدن باقی مانده است ؟ (از جمله همان تفاوت‌های ساختاری که در بالا به آن اشاره کردم). و از همه مهم‌تر دو روایت در مورد روز آخر وجود دارد. روایت رسمی از خونریزی وسیع مغزی صحبت به میان آورده درحالیکه روایت غیررسمی از بروز آمبولی در مغز. که اگر ترومبوآمبولی عامل مرگ بوده باشد آن وقت این سوال مطرح خواهد شد که آیا پرواز شش ساعته با وضعیت بدنی آن موقع کیارستمی و علیرغم توصیه پزشکان آیا اقدام صحیحی بوده یا نه؟ بخصوص آنکه به نظر می‌رسد شرایط مرحوم در آن زمان به پایداری نسبی رسیده بوده و خطر قریب‌الوقوعی ایشان را تهدید نمی‌کرده است. بهر حال احتمال بروز خطا و قصور در این پرونده وجود دارد که امیدوارم با فروکش کردن کمپین‌های تلگرامی و فیس‌بوکی این فرصت به مراجع قانونی داده شود تا با بیان دقیق جزییات ابعاد مختلف پرونده را روشن سازند.